Contraloría instruye sumario en Fonasa por licencias fraudulentas y cobros irregulares de multas

La Contraloria General de la República instruyó un sumario en Fonasa al detectar dos grandes irregularidades.

La primera apunta a que Fonasa no cobró la multa total que debería tras tener un problema grave con el software de un proveedor, mientras que la segunda se refiere a la emisión de licencias por parte de médicos que estaban suspendidos, y que por lo tanto, no podían emitir estos documentos.

El objetivo del informe que detectó las irregularidades era practicar una auditoría a los aspectos tecnológicos del Sistema de Información de Fonasa (SIF), con la finalidad de constatar que dicho sistema asegurara la integridad y oportunidad de la tramitación de licencias médicas y sus datos entre el 1 de enero de 2022 y el 30 de junio de 2023.

En concreto, se corroboró que entre el 23 y el 30 de octubre de 2023 los servicios contratados con GTD Intesis S.A. se mantuvieron inactivos por 166,22 horas, por lo que Fonasa inició el procedimiento de cobro de multas a la empresa por un total de 2.472,07 UF.

Sin embargo, según los cálculos efectuados por Contraloría, lo cobrado por la repartición no corresponde a las 19.546,22 UF que debió haber exigido en conformidad a lo pactado.

Fonasa tendrá un plazo cercano a los dos meses para aclarar la situación, ya que de momento justificaron el cobro inferior a GTD Intesis basándose en detalles que no estaban previstos en el contrato.

Asimismo, la entidad auditada deberá instruir un sumario administrativo con el fin de aclarar, en un plazo de 15 días, la situación y definir las responsabilidades correspondientes.

Contraloría detecta irregularidades en Fonasa

En tanto, Contraloría también detectó que 35 médicos sancionados con la imposibilidad de emitir licencias médicas generaron 2.403 de estas, mientras se encontraban sancionados por el Compin.

También los operadores de licencias médicas, MEDIPASS e I-MED, no realizaron el bloqueo sistémico que les fue indicado en su oportunidad, causando la emisión electrónica de licencias médicas.

Al respecto, se constató que la falta de bloqueo sistémico se origina por su inexistencia en los convenios celebrados con Fonasa, aumentando el riesgo que las licencias médicas sean emitidas de manera irregular.

El servicio expuso que celebró convenios para alimentar de información al SIF sobre la tramitación y pago del subsidio de incapacidad laboral, por lo que no sería necesario incorporar un bloqueo sistémico, no desvirtuando lo observado.

Acerca de lo indicado, sobre la emisión de licencias médicas por médicos sancionados, la Contraloría General remitirá el presente informe al Ministerio Público, para la realización de las acciones que estimen pertinentes.

Respecto a lo anterior, el servicio deberá constituir una mesa de trabajo que cuente con la participación del Compin y la Superintendencia de Seguridad Social, Suseso, para definir, establecer y ejecutar labores de monitoreo periódicas, levantamiento de alertas y bloqueos sistémicos a los operadores, a partir de la información dispuesta por el SIF. Remitiendo el acta de la primera reunión que se realice, mediante el Sistema de Seguimiento y Apoyo CGR, en el término de 60 días hábiles.

Falta de control

Más tarde, se detectaron 1.185.524 licencias médicas tramitadas en un plazo superior a los 60 días contados desde su fecha de emisión, situación que excede los plazos reglamentarios. Por ejemplo, dichas licencias fueron procesadas entre los 61 y 653 días, tardando en promedio 151 días, lo que compromete el ejercicio de la función pública y evidencia una falta de control de las aludidas licencias.

Al respecto, Fonasa no informó sobre la implementación de acciones correctivas en el SIF, de conformidad al principio de coordinación, por lo que se mantiene la observación.

A raíz de esto, la repartición auditada deberá informar a Contraloría de las medidas correctivas adoptadas en el SIF y la regularización de las licencias, mediante el Sistema de Seguimiento y Apoyo CGR, en el plazo de 60 días hábiles contado desde la recepción de este informe.

Licencias médicas

Tras revisar la base de datos de licencias médicas del SIF, se detectó que profesionales calificados como grandes emisores emitieron 1.552.672 licencias médicas, con un promedio de 1,5 documentos por hora. A modo de ejemplo, un especialista figura con un total de 42.211, donde 12.547 de ellas se registran en el SIF como pagadas, sumando un total de $1.130.569.983.

En torno a esto, el servicio se limitó a indicar que el prestador individualizado no podría ser calificado como un gran emisor, ya que formó parte de una nómina de prestadores individuales de salud autorizada por cada SEREMI, para emitir licencias médicas vinculadas al COVID-19, no adjuntando documentación que diera cuenta de la exención en la fiscalización de los profesionales médicos por emitir una alta cantidad de licencias, por lo que se mantiene lo observado.

En cuanto a esto, el servicio deberá constituir una mesa de trabajo que cuente con la participación del Compin y la Suseso.

Sumado a esto, se detectó que existen 633 personas que emitieron
licencias médicas, sin que se validara su inscripción en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud (RNPI), generando un total de 272.234 licencias médicas, lo que denota, según Contraloría, que el SIF no cuenta con controles adecuados.

Ante lo objetado, el servicio argumentó que no existe norma legal que establezca la obligatoriedad de la inscripción en el RNPI.

De conformidad a la normativa vigente, según detalla el órgano contralor, es posible aseverar que el RPNI es un instrumento que otorga indicios sobre la idoneidad del emisor de una licencia médica, por lo que interoperabilidad exigible a los operadores permite dar cumplimiento a las funciones asignadas a Fonasa, por lo que se mantiene lo observado.

Respecto a los profesionales emisores de licencias médicas que no están inscritos en el RNPI, Contraloría remitirá el presente informe al Ministerio Público, para la realización de las acciones que estimen pertinentes.

La repartición deberá informar a Contraloría, las medidas adoptadas para validar la información de los prestadores individuales de salud, de acuerdo con su inscripción en el RNPI, mediante el Sistema de Seguimiento y Apoyo CGR, en el plazo de 60 días hábiles contados desde la recepción del presente documento.

Incluso se detectó el caso de un prestador individual de salud que se registró como fallecido en una fecha anterior a la emisión de la licencia médica donde figura como otorgante, afectando la integridad de los datos del SIF producto de la falta de controles sistémicos, situación que fue confirmada por la entidad auditada.

La repartición deberá informar al órgano contralor las medidas adoptadas para validar la información de los prestadores individuales de salud, de acuerdo con la información dispuesta en el Servicio de Registro Civil e Identificación, mediante el Sistema de Seguimiento y Apoyo CGR, en el plazo de 60 días hábiles contados desde la recepción del presente documento.

Además, se verificó que hay 198 licencias médicas que tienen una fecha de emisión posterior a la fecha de su resolución, esto es, al momento en que se resolvió su aprobación o rechazo, concluyendo que el SIF no cuenta con controles idóneos para el seguimiento y procesamiento de licencias médicas.

Sobre el particular, el servicio expone que se constató que 90 de ellos corresponden a formularios de papel, ingresados manual y erróneamente por usuarios del Compin, mientras que, por otro lado, los 108 casos restantes, son licencias médicas electrónicas, comprometiéndose a implementar reglas de validación de sistema, auditorías de datos y la comunicación de los hallazgos hacia Compin, las que aún no se han materializado, por lo que se mantiene lo observado.

En torno a esta observación, la repartición deberá enviar a esta Contraloría una Carta Gantt que informe sobre la implementación gradual de las reglas de validación y auditorías de datos, mediante el Sistema de Seguimiento y Apoyo CGR, en el plazo de 60 días hábiles contados desde la recepción del presente informe final.

Base de datos

Del análisis de la base de datos de trazabilidad del SIF, se detectó que las acciones realizadas con motivo de la tramitación de las licencias médicas quedan registradas bajo un usuario genérico, lo que implica una falta de control para establecer quién realizó cambios sobre el aludido proceso y la eventual afectación a la información contenida en la licencia médica.

Finalmente, el servicio confirmó que el SIF mantiene un registro de la trazabilidad de los eventos con la individualización genérica del usuario, que se genera en forma automática por el sistema, por lo cual, se mantiene lo observado.

Así también se verificó que dicha base de datos no almacena la dirección IP del usuario que está realizando una acción en el SIF, desde el portal web de la Contraloría Médica (CM), lo que impide tener un correcto control sobre las acciones y accesos de los usuarios.

Sobre la materia, Fonasa indicó que la ausencia de registro debe lugar a que son eventos automáticos que no están asociados a usuarios específicos, por lo que no cuentan con una dirección IP identificada.

En consecuencia, la repartición auditada, para las dos observaciones mencioanadas anteriormente, deberá informar al órgano contralor los ajustes realizados en la base de datos de trazabilidad del SIF, que permitan asignar un usuario único e identificable y detectar su dirección IP, mediante el Sistema de Seguimiento y Apoyo CGR, en el plazo de 60 días hábiles contados desde la recepción del presente documento.

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